Kapcsolatfelvétel – GIFLO Fejlesztőház és Terápiás Központ

A *-gal jelölt mezők kitöltése kötelező.

Gyermek neve *

Gyermek életkora *

Iskola vagy óvoda neve: *

Kapcsolattartó szülő neve: *

Kapcsolattartó szülő telefonszáma *

E-mail cím: *

Milyen tüneteket figyelt meg a gyermekén? *

Milyen területen gondolja, hogy segíthetünk? *

Többet is bepipálhat

Vizsgálták-e valahol a jelzett területekre? *

Ha igen, hol?

Van-e szakértői véleménye? *

Orvosi diagnózissal rendelkezik-e a tünetekre vonatkozóan? *

Fenn áll-e sajátos nevelési igény? *

Ha igen, mi a diagnózis?

Milyen megfigyeléseik vannak a gyermek fejlődésével kapcsolatban? *

Bármilyen egyéb észrevétel vagy kérdés?

Adatvédelem *

Az Adatvédelmi Tájékoztatót elolvastam, megértettem, és kijelentem, hogy a benne foglaltakat tudomásul vettem és elfogadom azokat. Hozzájárulok, hogy az általam megadott adatokat a tájékoztatóban meghatározott célokból és feltételek szerint kezeljék.